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重疾险标准重新定义后,你还会买重疾险吗?

[日期:2007-04-08] 来源:苍狼向月  作者: [字体: ]

    新的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》终于由中国保险行业协会制定出台并下达相关保险公司。从新的规范中,我们的确看到了保协会针对各家保险公司对重疾标准各自为阵的态度是非常鲜明的,那就是毫无疑问的保证弱势群体的利益,这至少是保协会的初衷。

    我记得网上有一篇被吵的沸沸扬扬的文章《在中国真的不能买保险?!》曾经谈到重疾保险“保死不保活”的所有问题。据说正是这篇文章,让深圳的几个保民状告友邦守御神重疾险,并直接导致了规范的起草和出台。

    但是在看了《重大疾病保险的疾病定义使用规范》之后,觉得保民们对此所保有的希望不要太大,因为新老标准或者说官标和司标之间本质差别并不是很大,尤其是相对一些有名望和声誉自律性较强的保险公司,这种差别就更是微乎其微。

    本人自持学过医,也曾经对保险条款进行过的深入研究,我觉得规范中有很多地方与保民们的理解依然存在很大的差别。所以在分析下列各方面的标准时,需要大家首先建立“重大”疾病的概念,而不要把眼光停留在重大“疾病”的概念上。

一、恶性肿瘤依然“不保原位癌”

原文:

恶性肿瘤

  指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。

  下列疾病不在保障范围内:

  (1)原位癌;

    (2)……(也是大同小异)


    “保死不保活”最具有针对性的就是恶性肿瘤,但规范中依然无一例外地把原位癌进行了除外,这就意味着,属于癌前病变的癌症哪怕是恶性的(别扭,癌症必然是恶性的),也依然在规范的标准中得不到理赔,例如宫颈癌等。

    对于很多保民来说,他们理解的癌症就是“癌症”或者“Ca”这个字符。认为只要诊断书上写明了是“××癌”,就认为保险应该得到理赔。而实施上癌症是有过程和程度的。癌变→原位癌→浸润癌的过程中,原位癌是临床上能发现的癌症的最早阶段,因此治愈率是很高的,有些原位癌通过手术理论上可以达到100%治愈率。

    最为重要的一点是,关于恶性肿瘤的检验依据,规范中也确定了病理学依据作为确诊证据,这就是说,穿刺和涂片等细胞学依据依然不被作为证据进行理赔。

    对于这一点,尤其是女性可能体会更深。例如宫颈原位癌和乳房原位癌、鳞状上皮原位癌等,还有共性的膀胱原位移行细胞癌、喉原位鳞形细胞癌等,都属于原位癌。这其中,尤其以宫颈原位癌的被检出率最高,因为连穿刺都不用做,只需要用棉签涂抹一下宫颈,然后在显微镜下观察细胞碎片就可以检出。所以此类癌症多在妇科例行体检中就被查出。而妇科范围内的这类癌症,在门诊实施激光手术就可以切除,不属于无限制生长浸润组织体的恶性肿瘤。


二、肾功能衰竭依然为“两肾”

原文:

    指双肾功能慢性不可逆性衰竭,达到尿毒症期,经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。


    很多人都认为两肾都遭到伤害的可能性很低,对如果是一侧肾发生衰竭不理赔而不解。实际上,肾衰竭导致的尿毒症一般都会波及两侧肾脏,而人的器官中,肺和肾只要有一侧就能活命,所以常常有人缺钱花就会去卖肾(那个刘德华的粉丝不就是逼迫自己的父亲卖肾吗?),而尿毒症患者只要得到一只肾移植就可以活。规范中依然把肾衰竭定义为“双肾功能慢性不可逆性衰竭,达到尿毒症期,经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。”,不知道那些坚持保险是“保死不保活”的人如何看待这个标准。


三、冠状动脉搭桥术依然要“开胸”

原文:

    指为治疗严重的冠心病,实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。

  冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。

 

    《在中国真的不能买保险?!》中的那位二把刀的医生一直没有弄明白开胸手术和血管内成型手术的区别。

    冠状动脉搭桥术之所以要开胸手术才能得到理赔,是因为开胸的手术风险远远比支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术、腔镜手术这些在血管内完成的手术的风险要高很多。之所以开胸搭桥,是因为动脉堵塞的位置无法进行导管插入,必须依靠开胸手术打开胸腔和心包,找到堵塞的冠状动脉血管,然后绕过堵塞的血管,从旁路另辟蹊径。这时候心脏还在跳动,蹦达蹦达的,手术刀在心脏旁边晃动游离,够渗人的。而导管手术就简单多了,从某动脉处切一小口,插入导管,在监视器的引导下将支架或者球囊伸到堵塞处,松开抓勾即可。

    关于这个标准,其实也间接说明了这样一个道理:在医疗技术日益发达的过程中,若干年前看似很危险的手术风险,在今天已经大大减轻。所以为儿童在0岁时就购买一辈子到80岁的重大疾病险实在不值得。因为重大疾病保险是约定病种的保险。四十年前约定的重大疾病,可能在四十年后医学已经能够简单的解决,而四十年后新定义的重大疾病,却不在约定病种的合同保障范围中,0岁儿童到80岁这漫长的80年期间,不知道会发生什么样的变化,这的确是一种没有意义或者意义很小的投入。所以儿童的重大疾病保险最多上到25岁就终止合同,26岁再根据届时医学发展的情况另行投保,这才是较为理智的投保方式。


四、重大器官移植术或造血干细胞移植术把“同体移植排除在外”

原文:

    重大器官移植术,指因相应器官功能衰竭,已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。

  造血干细胞移植术,指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤,已经实施了造血干细胞(包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞)的异体移植手术。

    通过前面的解释,就会发现重大疾病其实可以概括为那些危机生命的高风险疾病。例如某韩国电视剧描写的换肝需要兄妹之间,骨髓移植最好也在亲人之间进行。而异体的排异反应会导致移植失败甚至导致生命危险,自然比亲体移植风险要高出很多。所以兄妹之间换器官,比如肾脏什么的,新规范是不理赔的。说实话,一些保险公司的条款还没有规定为一定要是异体移植。

    我们一行人曾经对“异体”这一点进行过辩论,很多保险公司在这条条款中并没有特指为异体移植,可新规范却刻意说明“异体”移植,那么就存在同体的概念。但同体如果是指自身,说实话自己是无法给自己提供心肝肺器官来移植,每个人就一个。唯一能解释的就是血缘关系人移植。只是不知道兄妹之间的器官移植,到底算不算异体,这恐怕是保协会自己无端弄出的歧义吧。


五、脑中风后遗症依然划定为“永久性的功能障碍”

原文:

  指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞,并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊180天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:

  (1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;

  (2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;

  (3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

    不是永久性的神经系统功能障碍,自然就是可逆的,是可以治愈的,风险自然就是暂时的。


六、心脏瓣膜手术依然要“开胸”

原文:

  指为治疗心脏瓣膜疾病,实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。

    相信我不用在说开胸和不开胸的风险区别了。而我的亲姐姐和我至少三位女性朋友(据说女性瓣膜缺陷情况多过男性)是做的静脉导管球囊植入手术,伤口大约不到五公分。和开胸开心手术相比,风险自然低了很多。


七、主动脉手术依然不包括“动脉内血管成形术”

原文:

  指为治疗主动脉疾病,实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉,不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。

  动脉内血管成形术不在保障范围内。

    一个内,一个外(开胸或者开腹),前者除外,后者理赔,道理同上。规范中还不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。


八、所有遗传或者先天性疾病均被除外。

   请详细查看后面附缀的全文。

 

 

    仔细看了看规范的全文,发现即便是保协会的定义,也是偏重在“重大疾病”的“重大”二字上,“重大”即疾病的程度。人们如果依然陷在那篇所谓的《在中国真的不能买保险?!》中不能自拔,那就真的不要买保险了。事实上,以我曾经作为某医学院毕业的毕业生来看,在当初看到这篇文章时就觉得这个所谓的医生不过是个二把刀而已。因为这篇文章的谬论让很多人失去了自我保障的机会。

    重大疾病保险中有一句最荒谬的传言“保死不保活”,这是对保险的一种歪曲,更是对自己的一种耽误。不用看那些有着30种重大疾病约定的保险公司。单单看保协会定义的25种重大疾病中,有多少重疾是不会发生必然的身故?!估计你的十个手指不够数的,例如:失明不会必然身故,失语不会必然身故,脑中风不会必然身故,心瓣膜手术不会必然身故,器官移植不会必然身故,动脉手术不会必然身故,冠状动脉手术不会必然身故,还有瘫痪哎呀一类的等等等等重疾,大家可以自己去看。

    很多人没有想过这样一件事:人的一生其实最怕三件事情:死的太早(把贷款等债务负担留给家人孤儿寡母);活的太久(那需要你留下多少养老金呢?),病(残)的太久(因为重疾而没有工作和收入,还要无休止的花费治疗费)。在这三种状况面前,人们的经济能维持多久,这的确是需要深思的。

    所以需要再次明确:重大疾病保险之所以在前面冠以“重大”两个字,就说明它不是一般的疾病。重大疾病必须满足危害人的生命,或者对六大日常生活造成严重影响的疾病的条件,才能称其为重大疾病。买重大疾病险并不是要保活,而是在治疗过程中的高治疗费中获得经济理赔。谁也不能因为买了保险而不发生风险,更不可能因为买了保险而不身故。保险的作用不是规避人身风险,而是在风险来临后将经济损失降低到最低程度。这才是保障的正解!

    而对于消费者来说,自从去年9月1日至年底31日期间,保监会在媒体上公开叫停返还型健康险的销售,而今年保险公司却将重疾险捆绑在两全定期寿险身上,保监会最终也认可了这种做法。据说全国各保险公司的重大疾病险在那期间都或停或换,唯独中宏保险公司的“无忧宝”没有受到影响。这就意味着,如果重大疾病不发生理赔,保险费或者投保额,甚至加上红利,也依然会还给被保险人。有病赔病,无病返还的险种换了一种脸面依然在叫卖。这对投保人和被保险人来说,无疑是一件好事。

    最后需要对三个误区进行补充。

    首先,新规范出台后,马上就有医学专家就指出,希望重疾险也应该分级理赔。这有点类似意外险的残疾等级赔付,只是大家不要跟着乱起哄。保险公司的分级赔付,是以终止合同为前提的。例如意外险如果发生七级残废(大拇哥缺失一类的轻度残疾),只会按照投保额的10%进行理赔,合同终止。如果重大疾病险在原位癌阶段给予10%理赔金就终止合同,被保险人愿意吗?(宫颈癌的门诊手术费用也就两千元左右,可是一旦理赔后终止合同,假如今后又有发生主动脉手术的可能再怎么办呢?理赔后再投保会被各家保险公司拒保的,这是无疑的。)

    其次,将重大疾病附加在养老险上,其实具有更大的弊端。因为这类附加险种往往是一旦发生重疾理赔,养老金的主险合同也将随之解除。还句话说,如果你投保10万的养老险,再附加投保10万的重疾,一旦发生重疾理赔,将只赔重疾险而不再有养老险给付了。如果在60岁领取养老金后不幸发生重疾(尤其是不会必然身故的重疾),你60岁拿到的10万养老金是用来养老还是用来治病呢?!

    所以重大疾病应该专款专用,不要和养老金捆绑在一起,这就是为什么保险公司将重疾险捆绑在定期两全险上的道理,因为这种定期的期限一般都是在80岁左右返还。如果那时身体还健康,返还金可以用做高龄养老,但这笔钱绝对不可以在60岁前动用。

    再其次,不要因为公务员有很好的医疗待遇就可以不看重重大疾病险,其实公务员依然需要投保重大疾病险。

    我的父亲是1940年以前的解放军部级离休干部,享受百分之百的医疗报销政策,应该远比那些享受公务员医疗待遇和享受医保的人要优越的多。但是在我父亲患肝癌治疗期间,当医生拿着一只针剂征询我母亲的意见时说:这个药对×部长很有效,可这是进口药,您用不用?医生的话其实就意味着这种药需要自费,我们一家人明明知道再好的药都依然只是延续而非挽回父亲的生命,也依然毫不犹豫的对主治医生说:用!

    而我的一个同事的父亲是北京某区公安局副局长,在治疗胃癌期间花费了8万余元,其父身故后只报销了不到四万。

    我不知道大家是否知道所谓的百分之百报销,是不包含进口药和营养药的。

    解放军某后勤部长和公安局的局长都是如此,我不知道公务员们是否还有比他们更好的待遇!如果说他们这种级别的革命老干部还有向单位申请使用个别进口药的权力,我就实在不知道只有依靠社保的人们,假如在今后患病后会有怎样的待遇。

    人的身故,除了意外、自杀和失踪外,再就是疾病了,除此以外,你还见过第五种身故的方式吗?

    保险,是任何一个人都犯不起的错误,当你不得不考虑投保时,你可能已经没有优势的年龄和投保所需要的身体条件了,切记!

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3.3.1 六项基本日常生活活动

  六项基本日常生活活动是指:(1)穿衣:自己能够穿衣及脱衣;(2)移动:自己从一个房间到另一个房间;(3)行动:自己上下床或上下轮椅;(4)如厕:自己控制进行大小便;(5)进食:自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中;(6)洗澡:自己进行淋浴或盆浴。


 

  4 重大疾病保险宣传材料的相关规定

  在重大疾病保险的宣传材料中,如果保障的疾病名称单独出现,应当采用以下主标题和副标题结合的形式。

  4.1 恶性肿瘤——不包括部分早期恶性肿瘤

  4.2 急性心肌梗塞

  4.3 脑中风后遗症——永久性的功能障碍

  4.4 重大器官移植术或造血干细胞移植术——须异体移植手术

  4.5 冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)——须开胸手术

  4.6 终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)——须透析治疗或肾脏移植手术

  4.7 多个肢体缺失——完全性断离

  4.8 急性或亚急性重症肝炎

  4.9 良性脑肿瘤——须开颅手术或放射治疗

  4.10 慢性肝功能衰竭失代偿期——不包括酗酒或药物滥用所致

  4.11 脑炎后遗症或脑膜炎后遗症——永久性的功能障碍

  4.12 深度昏迷——不包括酗酒或药物滥用所致

  4.13 双耳失聪——永久不可逆

  注:如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任,须在副标题中注明。

  4.14 双目失明——永久不可逆

  注:如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任,须在副标题中注明。

  4.15 瘫痪——永久完全

  4.16 心脏瓣膜手术——须开胸手术

  4.17 严重阿尔茨海默病——自主生活能力完全丧失

  注:如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任,须在副标题中注明。

  4.18 严重脑损伤——永久性的功能障碍

  4.19 严重帕金森病——自主生活能力完全丧失

  注:如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任,须在副标题中注明。

  4.20 严重Ⅲ度烧伤——至少达体表面积的20%

  4.21 严重原发性肺动脉高压——有心力衰竭表现

  4.22 严重运动神经元病——自主生活能力完全丧失

  注:如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任,须在副标题中注明。

  4.23 语言能力丧失——完全丧失且经积极治疗至少12个月

  注:如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任,须在副标题中注明

  4.24 重型再生障碍性贫血

  4.25 主动脉手术——须开胸或开腹手术

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