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肝移植治疗肝细胞癌的器官分配策略

[日期:2010-05-09] 来源:医学论坛报  作者: [字体: ]

    2010年3月,《肝移植》(Liver Transpl,2010,16:262)杂志发表了一篇特稿,就美国肝移植治疗肝细胞癌的器官分配会议的讨论内容进行了报道。此次国际大会汇聚了肝移植外科、内科、放射科、肿瘤科等多个学科的专家,就肝癌的病理报告、影像学检查、“米兰标准”的扩展、局部治疗的作用、移植前的降期治疗、器官分配系统评分等问题展开讨论并达成了相关共识。

    自2002年2月以来,美国器官分配系统采用了终末期肝病模型(MELD)评分来体现肝病的严重程度,在此基础上,肝细胞癌患者有额外加分,并据此来分配供肝。但在此次会议中,专家组首次将MELD评分、甲胎蛋白(AFP)、肿瘤大小及肿瘤的生长速度等因素一并纳入到肝细胞癌患者的加分规则中。

    例如,只有T2期的肝癌患者才有额外加分,而T1期及超出“米兰标准”的患者只能列入观察名单;

    “米兰标准”内的患者至少需观察3个月才能得到额外加分;

    MELD评分低于15分的患者,以15分为基准,3个月后才能计算肝癌的额外加分;MELD评分为15分以上者也需3个月后才能额外加分;

    除此之外,还规定AFP<500 ng/ml的肝细胞癌患者才能加分,而AFP>500 ng/ml以上者不能获得加分。

    由此可见,在寻找供肝的最佳分配原则时,已逐渐考虑到肿瘤的生物学行为。在器官严重短缺的现实面前,希望能筛选出能真正从肝移植中最大获益的肝癌患者。

    制定肝癌肝移植中供肝分配规则的目的,是希望保证肝癌受者及非肝癌受者在等待过程中有同等的“退出率”,移植后的疗效应相似。只有遵循这一基本原则,才能保证供体的最合理分配。

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    终末期肝病模型(MELD)

    MELD是近年来建立的评估晚期肝病患者病情的方法。MELD评分根据肌酐水平、胆红素水平和国际标准化比值(INR)来计算,具体公式为:

    R=0.378 Ln[胆红素(mg/dl)]+1.12 Ln(INR)+0.95 Ln[肌酐(mg/dl)]+0.64(病因:胆汁性或酒精性为0,其他为1)。

    为了计算方便,2001年,卡马什(Kamath)等将公式改良为 R=3.8 Ln[胆红素(mg/dl)]+11.2 Ln(INR)+9.6 Ln [肌酐(mg/dl)]+6.4(病因:胆汁性或酒精性为0,其他为1)。

    MELD评分值越高,说明患者病情越严重,风险越大,生存率越低。

    肝移植的患者选择标准

    米兰标准 传统的肝细胞癌的肝移植标准是:单发肿瘤直径≤5 cm,或多发肿瘤不超过3个且最大直径≤3 cm。符合这一标准的早期肝癌患者接受肝移植的疗效较为肯定。该标准仅须考虑肿瘤的大小和数量,便于临床操作,但由于其过于严格,使一部分可能治愈的患者被排除在外。

    UCSF标准 美国加利福尼亚州旧金山大学(UCSF)的肝细胞癌的肝移植标准为:单发肿瘤直径≤6.5 cm,或多发肿瘤不超过3个且最大直径≤4.5 cm且肿瘤直径之和≤8 cm。该扩展标准对“米兰标准”关于肿瘤大小的限制进行了适度的扩展。

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