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肺移植术后并发肺结核1例

[日期:2012-12-19] 来源:  作者: [字体: ]

 患者 女,50岁。反复咳嗽、咳痰30余年,加重半月。胸部CT示两肺多发支气管囊状扩张伴感染;心脏超声提示右心增大,肺动脉压力中度增高,左室射血分数(EF)0.68。诊断为支气管扩张伴感染,呼吸衰竭,慢性肺原性心脏病,心功能Ⅲ级。2011年6月行序贯式双肺移植术,手术顺利。术后予头孢哌酮舒巴坦、伊曲康唑等预防感染,前列地尔改善肺微循环,免疫抑制方案为他克莫司、骁悉、甲强龙三联免疫抑制。术后41天发生急性排斥反应,予激素冲击治疗好转。术后62天出现盗汗、乏力等症状,胸部CT示左肺尖团片状高密度影,两肺散在片絮状高密度条索影(图1);纤维支气管镜肺泡灌洗液中找到抗酸杆菌,反复查痰涂片抗酸杆菌强阳性,诊断为肺结核。予异烟肼、利福平、乙胺丁醇三联抗结核治疗。抗痨治疗15天后,左上肺高密度团块影明显吸收(图2),患者恢复顺利,术后80天出院,继续抗结核治疗。抗痨治疗3个月胸部CT示左上肺团块影完全吸收(图3),两肺扩张、血运良好(图4);多次查痰结核菌阴性。术后6个月胸部CT示双肺纹理清晰,肺门部血管无狭窄;支气管镜示气管吻合口愈合好;肺功能、动脉血气分析正常。患者目前情况好,继续抗结核治疗,仍在密切随访中。

肺移植后结核的图片

图1术后2个月CT示左肺尖团片状高密度影图2抗结核治疗15天后,左上肺高密度团块影明显吸收图3抗结核治疗3个月后,左上肺团块影完全消失图4术后5个月CT示两肺扩张、血运良好

讨论 肺移植术后结核发病率为2.58%~9.00%,发病率较高,可能与大剂量使用免疫抑制剂和激素有关。感染途径主要包括原发性结核感染,通过移植肺感染,或移植前受者存在隐匿性致病菌、术后免疫功能差出现机会性感染。

我院供肺均经过严格的结核感染筛选,供肺若感染结核术后早期即可发病。本例术后2个月才出现典型的结核感染表现,因此可基本排除结核由供肺引起。本例术前长期使用抗生素,耐药现象严重。痰涂片找抗酸杆菌阴性,但血沉30mm/h,不能排除移植前存在隐性感染可能。患者术后发生急性排斥反应,大剂量使用激素是原发性结核感染的危险因素。

肺移植术后诊断结核感染较困难,移植后感染结核,一般经异烟肼、利福平、乙胺丁醇三联抗结核治疗均能治愈,但利福平会增加机体对钙神经蛋白抑制剂(他克莫司或环孢素)的代谢,导致免疫抑制剂血药浓度降低,增加急性排斥反应的发生,同时也会增加激素用量导致结核发病的危险性增高,因此,国外学者常避免使用利福平,改用药效弱、抗痨周期长的药物,肺移植术后病情复杂,并发症较多,国外有文献报道受者术后早期死于结核性脓毒血症或结核广泛播散。对多重耐药的结核感染可考虑手术切除病肺,因此早诊断、早治疗是肺移植后结核感染的处理原则。

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