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肝癌肝移植国际专家共识会解析

[日期:2011-11-29] 来源:复旦大学附属中山医院  作者:樊嘉 史颖弘 [字体: ]

  肝移植是治疗一切终末期肝病的最有效手段,但供肝短缺是目前移植界必须面对也无法解决的难题。肝癌是肝移植众多适应证中非常特殊的疾病,移植后肿瘤的复发、转移会严重影响受者的生存及移植器官的合理使用。

  基于肝癌肝移植领域的争议问题,在瑞士召开的专家共识会,最终达成了37项建议。此次会议与以往不同是,专家的建议稿均需有循证医学的证据,而且必须回答评审团及听众的质疑,最终修改、投票后达成共识。会议从专业、伦理、社会等诸多方面考虑,为规范肝癌肝移植的发展奠定了基础。但本次共识中部分结论的循证医学证据级别并不很高,还需在实践中进一步完善及发展。

  肝癌已有的分期包括BCLC(巴塞罗那临床肝癌分期)、CLIP(意大利肝癌项目分期)、IS(日本综合分期评分)等,其中BCLC分期涵盖了肝癌预后与治疗建议等信息。因此对肿瘤的分期,BCLC是首选;而对肝移植预后的评估,因为有了病理微血管侵犯情况,TNM分期可以使用。

  由于器官短缺,所以肝移植除单个患者的受益以外,还需考虑所有潜在受体的利益。因此,还须明确:①肝癌肝移植后预期5年生存率需与非肝癌患者类似。② 术前评估最大肿瘤直径及肿瘤直径总和及甲胎蛋白为主要预后因素,但甲胎蛋白的临界值还有争议。③ 米兰标准是其他扩展标准的基石。④ 基于美国加州大学旧金山分校(UCSF)等研究可以适度扩展适应证,但米兰标准基础上的扩展必须考虑等待移植队列中的死亡率,只有当扩大的适应证并未明显增加等待名单中的死亡率时方可考虑。

  降期治疗可以增加肝癌肝移植的受体数。经动脉化疗药物栓塞(TACE)及射频消融(RFA)是最常用的方法,但无充足证据证明哪种降期方法更好。

  活体肝移植后预期5年生存率应与接受尸肝移植后相仿。活体肝移植治疗肝癌适应证争议很大,如果采取扩大的适应证应在移植前明确告知供受体双方风险及收益。活体肝移植后如果发生肝功能衰竭行再移植(尸肝),只建议对首次移植符合米兰等适应证标准的患者。

  目前,还没有严格的随机对照研究明确证实,移植后免疫抑制剂使用增加肝癌复发风险,或mTOR抑制剂可以减少复发风险。预防肿瘤复发方面,索拉非尼及碘(131I)美妥昔单抗可能有希望。复发后的治疗方面,手术、局部或全身治疗可以尝试。但复发后治疗效果差,再移植不推荐。

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