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143例老年患者肾移植术后并发症分析及护理

[日期:2010-11-29] 来源:《护理学报》2008年7月第15卷第7期  作者: [字体: ]

  肾移植是治疗各种终末期肾病的最佳手段,一般来说肾移植手术适应年龄为12~45岁。但随着手术技术的不断进步,年龄已不再成为肾移植手术的绝对禁忌证。老年尿毒症患者进行肾移植的比例逐年上升,且肾移植后移植肾存活率并不比年轻患者差,其主要死于心血管疾病和感染,而非移植肾失功能。针对患者生理特点进行评估护理,是提高老年患者肾移植成功率的关键。我院2000年1月~2006年4月共为143例年龄≥60岁患者实行尸体肾移植术,与同期接受肾移植的1038例<60岁患者进行对比分析,并提出护理对策,现报道如下。

  1 临床资料

  本组肾移植受者143例,其中男性90例(62.9%),女性53例(37.1%),年龄60~80(64.85±4.22)岁。原发病:慢性肾小球肾炎86例,糖尿病肾病29例,高血压肾病10例,梗阻性肾病4例,多囊肾6例,痛风性肾病4例,良性肾小动脉硬化2例,药物中毒、慢性移植物肾病各1例。同期接受肾移植且年龄<60岁的患者1038例,男709例,女329例,年龄16~59(41.23±10.35)岁。原发病:慢性肾小球肾炎702例,糖尿病肾病259例,高血压肾病38例,梗阻性肾病13例,多囊肾18例,其他8例。两组术前HLA配型均在半相合以上(6个位点有3个以上相合)。

  免疫抑制剂应用方案:术中和术后1~3d用甲泼尼龙(MP)等激素冲击治疗;维持方案应用环孢素A(CsA)+骁悉(MMF)+泼尼松(Pred)三联免疫抑制方案。发生急性排斥反应时,即给予甲泼尼龙冲击治疗,每次应用500mg,连用3d,无效时静脉滴注抗胸腺细胞球蛋白或应用CD3单克隆抗体,7~10d为1个疗程。老年患者和非老年患者的免疫抑制方案一致,但老年患者免疫抑制剂用量略低于非老年患者,减少约1/4~1/3。

  2 并发症分析

  2.1 两组患者术后并发症发生情况 老年组术后冠心病、糖尿病、药物性肝功能损害及各类感染等并发症发生率(排除术前已存在的病例)明显高于非老年组;老年组急性排斥反应发生率(17.5%)明显低于非老年组(25.9%)。见表1。

 

  2.2 移植肾存活率分析 老年组肾移植1、3、5年肾存活率89.2%、79.1%和74.8%,与非老年组(91.5%、80.2%、75.3%)差异不大,两组围术期无死亡病例。

  3 护  理

  3.1 疾病相关知识教育 老年肾功能衰竭患者由于已近晚年,病程较长,术前多合并高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病,重要器官功能下降,对手术、麻醉、免疫抑制剂耐受性差,因此,无论患者自身还是家属都对肾移植持比较谨慎和保守的态度。本组资料显示:老年组和非老年组患者围术期均无死亡病例,两组肾移植患者术后移植肾存活率无明显差异,提示年龄≥60岁并非肾移植的绝对禁忌证。护士在进行健康宣教时,要注意告知老年慢性肾功能衰竭患者,只要全身状况良好,做好充分的术前准备,控制好血压、血糖、血脂,改善营养不良,做好戒烟工作,围术期给予严密观察和精心护理,术后同样可以维持移植肾功能良好,以改善患者的生活质量。

  3.2 并发症的预防及护理 肾移植术后发生并发症可使移植物丢失、病死率增加,且老年受体的年龄是术后发生外科并发症的危险因素之一。本研究显示:老年患者术后冠心病、感染、药物性肝功能损害、糖尿病发生率高于非老年组,与国内报道的老年肾移植患者并发症发生率高于非老年肾移植患者基本一致。只有针对老年患者的特点,尤其是根据患者的个体差异制定和执行相应的个体化护理计划,才能在很大程度上减少并发症的发生率或减轻并发症的严重程度。

  3.2.1 心血管系统并发症 老年患者病程长,心脏基础差,长期高血压引起血管脆性增加,术后又需大量输液,心脏负荷重,易致心脑血管意外增加。严密观察患者生命体征的变化,持续心电及血氧饱合度监测。术后3d测量血压、尿量1次/h,测量体温1次/4h,防止因血压过低引起肾血流量不足或因血压过高导致脑血管意外。加强心脏保护,如有胸闷或心前区不适等症状及时吸氧并报告医生处理。水电解质及酸碱平衡紊乱是老年肾移植术后较常见并发症,原因主要为:老年患者体液量减少,且以细胞内液减少为主,钾含量相对低,而钠、氯含量较年青人高;老年患者肌肉萎缩,使体内钾总含量减少;老年患者口渴感较迟钝,常伴有电解质摄人减少。护士要遵循量出而入的原则,糖盐交替使用,维持水电解质及酸碱平衡;严格控制液体出入量,防止由于液体过多而诱发心衰。根据患者血压的波动情况,给予患者口服开博通、心痛定、络活喜等降压药,并随时调整剂量和服药时间,以使肾移植术后患者收缩压控制在18.7~21.3kPa之间。本组病例中,根据老年患者个体差异制定补液计划,准确记录出入量,注意单位时间内匀速输入,无心衰、肺水肿情况发生。

  3.2.2 感染 老年组术后发生感染54例(37.8%),其中肺部感染35例,尿路感染9例,切口感染8例,消化道感染2例。非老年组术后感染252例(24.3%),其中肺部感染135例,尿路感染60例,切口感染35例,消化道感染例22例。老年肾移植患者肺部感染的发生率高、病情较普通人群重,如果控制不当,易出现呼吸衰竭、心力衰竭,这与老年患者肺功能减退、免疫抑制剂应用、术前基础情况差有关。肺部感染也是肾移植术后死亡的主要原因。为预防感染,术后将患者安置在消毒隔离室内,由专人特护,强化消毒隔离制度及感染指标监测,严格无菌技术操作,注意患者体温变化。术后早期加强肺功能锻炼,每日协助患者做扩胸运动,深呼吸6~8次/min,每t日10~15min,合理及时预防性应用有效抗菌、抗病毒药物。禁食期间口腔护理每天3次,防止口腔感染。留置尿管期间,每天消毒尿道口2次,每天更换无菌引流袋1次,防止泌尿系感染。

  3.2.3 药物性肝损害 老年患者由于其肝脏的酶活性下降,CsA等免疫抑制剂耐受性差,药物代谢减慢,易发生CsA引起的肝、肾中毒。本组老年受者药物性肝功能损害发生率高于非老年组。因此,对老年患者均采用低剂量的免疫抑制剂,并注意观察免疫抑制剂的不良反应;准时准量给患者服药,并指导其正确服药。此外,护士还应严密观察患者皮肤、巩膜黄染、食欲减退等情况。当出现肝损害时,建议减少免疫抑制剂的用量并应用护肝药物,进行饮食指导和调整。

  3.2.4 移植术后糖尿病 移植术后糖尿病(PTDM)增加了感染和心血管并发症的风险及移植物失功和死亡率。本研究显示,老年组术后新发糖尿病28例占19.6%,与非老年组比较差异有统计学意义。因此护理人员应严格加强护理及干预措施,术前进行筛查,对有潜在因素或疑有高血糖的患者作为重点观察对象,特别注意对患者血糖的监测和控制。术后2周内监测餐前、餐后血糖,直至血药浓度及血糖的相对稳定。做好饮食护理,制定详细的饮食计划。当出现PTDM或一过性血糖升高后首先调整饮食计划,限制高糖、高脂肪饮食的摄入,监督患者定时定量进食;当饮食控制不理想时予以口服降糖药或注射胰岛素等;控制Pred用量及观察Pred的并发症,同时加强对患者手术伤口的护理,预防及控制感染,防止切口感染或切口裂开。

  3.2.5 急性排斥反应 急性排斥反应是影响肾移植预后的重要因素。本组老年受者急性排斥发生率低于非老年受者,这与两个年龄组的免疫反应能力不同有关。老年患者术后急性排斥反应症状和体征均不典型。护理上加强观察患者尿量有无突然减少、血肌酐快速升高、血尿、移植区疼痛肿胀及患者精神状态等;加强对患者药物浓度监测,定时、准确采集患者血液标本,比较药物浓度的峰值和谷值水平,随时调整免疫抑制剂用量,以免免疫抑制剂用量不足发生排斥反应或用量过多造成肝肾中毒。

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