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全球小肠移植的现状

[日期:2010-02-19] 来源:《器官移植》,2010; 1(1)  作者:李元新 [字体: ]

  作为每届国际小肠移植大会的重头戏之一,由世界小肠移植登记处(International Intestine Transplant Registry,ITR )展示每2年更新1次的全球小肠移植最新资料。本届小肠移植大会上(指2009年在意在利召开的第11届国际小肠移植会议)所展示的是1985年4月至2009年5月31日间共25年的全球小肠移植发展现状。

  由于小肠移植外科关键技术的迅速发展,小肠移植已成为种类繁多、技术复杂的一大类临床技术,其共同点就是所移植的腹腔脏器中必须包含小肠。目前已不能从传统上的单独小肠移植、肝小肠联合移植和腹腔多器官簇移植三个小肠移植手术类型的字面含义来理解小肠移植,如肝小肠联合移植外科技术已发展为肝、十二指肠、小肠和全胰的整块移植,又如被称为改良多器官簇移植(modified multivisceral transplantation,MMTx)为胃、十二指肠、全胰和小肠的整块移植。因此,为避免命名学上混乱,在本次大会上,ITR首行将小肠移植的分类进行了明确定义:①单独小肠移植:移植物中必须包含小肠,但不含肝脏和胃;②肝小肠联合移植:移植物中包含小肠和肝脏,但不含胃;③腹腔多器官司簇移植:移植物中包含小肠和胃,可以包含肝脏,称为全腹腔多器官簇移植;也可以不包含肝脏,称为改良腹腔多器官簇移植。

  ITR的资料显示截止至2009年5月31日,全球共有73个移植中心对2061例病人完成了2291次小肠移植,1 184例病人仍存活,其中726例病人拥有良好的移植肠功能并成功摆脱了肠外营养支持。在已完成的小肠移植中,单独小肠移植为937次(占43.1%)、肝小肠联合移植736次(占33.9%)、腹腔多器官簇移植为500次(占23.0%)(例数与百分率不对应请核对)。接受小肠移植的病因在儿童主要为腹裂(24%)、肠扭转(15%)、坏死性肠炎(16%)、小肠动力障碍(14%)和小肠黏膜病变(10%);在成人主要为肠系膜血管缺血(18%)、克罗恩病(8%)、创伤(7%)、肠扭转(10%)、小肠动力障碍(10%)、小肠黏膜病变(6%)、低度恶性肿瘤(11%)和再次小肠移植(9%)。由于全球最主要的小肠移植中心——美国Pittsburgh大学和Maimi大学倾向于将腹腔多器官簇移植取代肝小肠联合移植手术方式,因此,ITA资料显示肝小肠联合移植的例数逐年下降的趋势越来越明显。由于小肠移植的关键技术的进步,截止至2009年小肠移植病人的平均住院时间已明显缩短至40 d。

  小肠移植的疗效是值得肯定的,2009年的ITR资料统计显示,超过60%的病人在移植术后获得完全的移植肠功能,并彻底摆脱了肠外营养支持,另有近10%的病人获得了部分移植肠功能,仅需间断补充肠外营养。小肠移植术后的生活质量明显改善,近70%的病人移植术后生活质量评分——Karnofsky评分高达90%~100%,另有超过10%的病人Karnofsky评分超过60%。虽然经过20多年的发展,小肠移植术后的死亡原因仍然变化不大,感染是最主要原因,高达51%,其次为排斥反应8%、淋巴瘤3%、技术失败3%,多脏器功能衰竭和其它原因占35%。

  ITR据发展时间进一步将小肠移植分为第一阶段至第五阶段共5个阶段进行分析:1985~1989年、1990~1994年、1995~2000年、2000~2004年和2005~2009年,结果表明小肠移植病人的存活率从第一阶段到第五阶段逐渐显著增加这反映了小肠移植在外科技术、免疫抑制剂方案、感染预防和病人的选择等方面的进步。目前全球的小肠移植病人的总体1年和5年生存率已分别超过70%和50%。然而,全球最先进的小肠移植中心的病人术后生存率远远超过这一平均水平,美国Pittsburgh大学小肠移植术后病人的1年和5年生存率分别高达91%和75%,有功能的移植物的1年和5年生存率分别高达86%和61%。

  ITR于2009年进一步对影响小肠移植病人生存的影响因素进行了多变量的统计学分析,资料显示,小肠移植受体的年龄、原发病、器官是否切除、受体性别、供体是否接受预处理、不同的免疫诱导方案、不同的免疫维持方案等对病人的生存影响差异无统计学意义。但是,有3个因素明确影响小肠移植的生存率,其一是各中心完成小肠移植的例数,完成例数大于10例的移植中心效果显著优于例数小于10例的移植中心,这反映了小肠移植技术具有明显的学习曲线;其二是术前在家等待移植的病人移植术后生存率显著高于术前仍在住院的病人,换句话说,术前病情平稳的病人移植的疗效显著好于术前仍在医院接受治疗的病人;其三是影响长期生存因素的分析表明,移植肝脏的免疫保护作用是明确的,接受肝脏作为移植脏器一部分的病人长期生存率明显高于接受不带有肝脏的移植脏器的病人。

  ITR资料显示,全球在IITR登记的小肠移植例数在2003年时已达每年150例次左右,到2005年以后,则增至每年200例次左右。在全球已完成2 000多例次的小肠移植中,美国的移植中心所做的工作占据了绝大部分。据美国的OPTN/SRTR资料显示,截止至2009年6月30日美国完成的小肠移植为1 795例次,在2005以后美国每年完成小肠移植在180例次左右,有的年度甚至超过180例次[3]。在全球73家进行过小肠移植的中心中,仅25%的中心完成例数超过10例。Pittsburgh大学完成的例数最多,已超过520例,占全球完成的小肠移植总例数近1/4,其完成的成人小肠移植例数占全球成人总数的1/3。其次是Miami大学和Nebraska医学中心,超过300例次,其他各中心完成的例次均未超过100例次。

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