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肾移植的基础知识

[日期:2008-07-29] 来源:湘雅医院器官移植中心  作者:谢晋良副教授 [字体: ]

一、肾脏有哪些功能?

肾脏是一个产生尿液、排泄废物的器官,从心脏输出血量的25%经过肾脏,通过肾脏的滤过、重吸收和稀释浓缩功能,保留人体所必需的物质,排泄无用的代谢废物及毒性物质;同时它又是一个调节器官,通过分泌激素样的物质调节体内的代谢。主要的功能如下:

    1、通过产生尿液,排泄以尿素氮、肌酐、尿酸等为代表的体内所产生的一百余种代谢废物和毒性物质。

    2、通过肾脏的浓缩、稀释功能和回吸收功能,调节体内的水、电解质和酸碱平衡。

    3、通过分泌促红细胞生产素,促进骨髓造血通过肾素—血管紧张素系统调节血压。

4、通过在肾脏转化维生素D为活性维生素D,调节体内的钙磷代谢。

什么是慢性肾功能衰竭、尿毒症?

慢性肾功能衰竭不是一个疾病,是肾脏受损、肾功能低下,体内的代谢废物不能排出体外,水、电解质、酸碱平衡紊乱,伴有促红细胞生成素、活性维生素D缺乏、调节钙磷代谢和调节血压的物质分泌紊乱的一种状态。以肾小球滤过率下降,血肌酐、尿素氮升高程度为标志评价肾功能损害的程度。当这种状态逐渐发展达到需要进行血液透析的终末期时称为尿毒症。慢性肾功能衰竭尿毒症是各种原发或继发性肾脏病进行性恶化的结果。在原发疾病中常见于慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、慢性间质性肾炎、多囊肾等。继发性肾脏病以糖尿病肾病、痛风性肾病、紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、高血压或动脉硬化性肾病、梗阻性肾病等最为常见。

慢性肾功能衰竭尿毒症都造成全身哪些系统损害?  慢性肾功能衰竭尿毒症可造成全身各个系统的损害,出现多样的临床表现。水、电解质、酸碱平衡紊乱:可造成脱水或水潴留;可引起高钾、低钠、低钙、高磷血症:可引起代谢性酸中毒等。心血管系统损害:可引起肾性高血压、心脏肥大、心包炎、心肌病、心功能衰竭等。血液系统损害:可引起肾性贫血、血小板减少和功能障碍、白细胞及淋巴细胞功能障碍、凝血功能障碍等。消化系统损害:可引起胃排空障碍、尿毒症性胃肠炎、返流性食管炎、消化道出血等。呼吸系统损害:可引起尿毒症胸膜炎、肺水肿、肺功能减低及极易出现肺部感染等。骨代谢异常:可引起肾性骨病,包括有骨质疏松、骨软化症、骨硬化症、甲状旁腺功能亢进之骨病、铝沉积性骨病、骨外软组织钙化等。神经系统损害:可引起尿毒症脑病而出现精神症状或昏迷及周围神经病变。其它:可引起因激素分泌或清除障碍所致的蛋白质、脂肪及糖代谢紊乱,性功能障碍,儿童生长障碍等。

二、尿毒症有那些治疗方法?

    治疗方法包括有:血液透析、腹膜透析、肾移植

1、血液透析:是通过穿刺动—静脉血管瘘或血管插管,将血液引出体外,导入透析机上的透析器,间隔透析膜与透析液进行血中代谢物的交换,排出体内的毒素,其治疗为每周2-3次,每次4-5小时靠透析维持生命。

2、腹膜透析:是在腹腔中置一导管,将腹透析液灌入腹腔,靠腹膜的半透膜性质,使血液与腹透液间进行内容物交换排出体内毒素,每日置换4-6次,替代肾脏维持生命。

3、肾脏移植:是尿毒症的根治疗法。如果成功,不但使病人自透析的尿毒症状态中解放出来,而且能象正常人一样生活,使生活质量明显改善,但移植后对每一个病人都可能出现排斥反应。

三、肾移植和透析的生存率有何差别?

    肾移植的成绩一般以一、三、五、十年的肾或人存活率表示,所谓肾存活是指肾脏有功能。肾移植后因为使用免疫抑制剂容易出现感染等合并症和药物的副反应,所以与血液透析疗法相比是否安全是大家所关心的,随着医学的进步,肾移植成绩有很大的提高,肾移植是比较安全的。目前国外肾移植的一年肾存活率为90%以上,五年肾存活率为50-80%,平均60%。国内肾移植后肾的一年存活率与国外相当,肾的五年存活率约为50-70%,略低于国外。肾移植与透析相比人的存活率高于肾的存活率。日本的资料表明:肾移植后人五年生存率大于90%,而透析的五年人生存率为58—87%,平均70%。国内1992年统计在有经验的大医院,透析的一年人生存率为87。5%,五年生存率为52%,估计目前的生存率有所提高。尿毒症者接受肾移植后由于某些原因移植肾功能丧失后,可再次导入透析治疗,所以与透析相比,肾移植后人的生存率高于肾的存活率。在我国不论肾移植还是透析,生存率低的原因除部分上由于技术水平的差距外,最重要的原因是由干难以承受医疗费用造成的。肾移植与透析相比长期的综合费用低,肾移植成功后可缓解或纠正大部分尿毒症及透析的合并症,所以肾移植与透析疗法相结合可延长尿毒症患者的寿命,改善生命和生活的质量。

血液透析与肾移植在日常生活中有哪些不同?

血液透析:

1、在治疗上每周必须2-3次到医院接受每次4-5小时的血液透析治疗,在时间上受到绝对的限制。 

2、在饮食上必须较严格地限制水分和盐的摄入量,还需限制钾、磷和含嘌呤物质的摄入。

3、在活动能力上,由于贫血和骨质疏松、肾性骨病等原因,体力较差,易发生骨折,使活动受到明显限制。

4、由于血液透析者视力减退或失明的比例较高,这明显地影响患者的生活自理能力。

5、长期血液透析者中仅有50%的病人能恢复工作,不足40%的人性功能正常。

肾移植:

1、接受肾移植者康复出院后,除定期到医院进行复查,每天准确、按时服药外,可象正常人一样生活。

2、肾移植后饮食上基本与正常人相同,不必严格的限制,但亦应有所节制,以免增加体重引起高脂血症。

3、成功的肾移植后80%的人能恢复正常工作,超过70%的人能恢复性功能。

4、肾移植后要进行自我管理,及早发现排斥反应和药物的毒副反应。

5、肾移植者也有因药物的副反应引起股骨头坏死和白内障的可能,但这可进行预防和手术治疗。

四、血液透析和肾移植的医疗费用有多大差别?

    血液透析:透析若按每月10次计算约需3-4千元,加上必须用的促红素等药物,每月约需0.4-0.5万元,每年至少约5-6万元。出现合并症时费用将增加。

    肾脏移植:术后第一年的费用与血液透析的相比,费用相当或略低,约需3--4万元,其中主要费用为CsA等免疫抑制剂和各种检查的费用,术后第二年费用明显减少,约2-3万即可。若术后出现排斥反应或特殊合并症时费用将增加。

    从总体相比,肾移植的费用要远远低于血液透析的费用,国内外的统计结果相一致。所以只要能承受血液透析费用就能承受肾移植的费用,而且若计算长期的费用,肾移植更能节省医疗费用。

五、长期透析都有哪些合并症?

    1、长期透析病人可出现透析淀粉样变性一腕管综合症。

    2、甲状旁腺功能亢进引起的转移性钙化、顽固性瘙痒、严重的心律失常。

    3、肾性骨病、肾性佝偻病、铝中毒性骨病、淀粉样变性骨病。

    4、透析性脑病、铝中毒性痴呆。

    5、尿毒症性心肌病、肌病

    6、营养不良。

    7、视力减退、严重者失明。

    8、获得性肾囊肿。

    9、免疫功能低下,易感染、易发生肿瘤

六、什么是肾移植?

    肾移植就是俗称的“换肾”,但这并不是用新肾去置换原来的肾脏,而是将新肾植入患者的体内,一般是髂窝部,来代替原来的肾脏工作。肾移植已被公认为是治疗慢性肾功能衰竭尿毒症的最佳治疗方法。肾移植应用于临床已有四十余年,在所有的器官移植中,肾移植的效果及安全性为最佳。

    移植一个肾脏可以维持正常生活吗?

    健康人两侧肾脏共有200万个肾单位,一般情况下,约四分之一至三分之一的肾单位既能维持肾功能的正常,因此如果因为疾病等某些原因切除一个肾脏,并不妨碍日常的饮食起居;同样尿毒症病人移植一个肾脏就可以维持正常生活。

七、肾移植手术怎样做?为什么选择在髂窝?

    肾移植手术主要是将移植肾的动脉与受者髂内动脉或髂外动脉吻合,移植肾的静脉与受者髂外静脉吻合,移植肾的输尿管与受者膀胱或输尿管吻合。

    肾移植手术目前已成为泌尿科或移植科的常规手术。仅就肾移植手术本身而言,手术难度并不大,但对手术的精度要求较高。自五十年代开始,肾移植手术的部位选择在髂窝后,使肾移植的手术变得简单了。大大提高了手术的成功率。目前几乎所有的移植中心均将肾移植手术选择在髂窝部进行。肾移植手术选择在髂窝部进行有以下优缺点:1、手术操作简单易行,手术不进入腹腔,所以合并症少;2、移植肾位于髂窝部腹壁下,易于通过触摸来估    计移植肾的大小和硬度,有助于医生及时判断有无外科情况和排斥反应;3、移植肾部位表浅,便于进行移植肾的超声波、同位素和穿刺活组织检查。4、移植肾发生合并症时,便于再次进行手术处理。5、移植肾位于髂窝部,因位置表浅而易受外伤,应注意保护。

八、所有的肾功能衰竭、尿毒症的病人都可以做肾移植吗?

肾移植手术和其他的手术相比是一个高风险的手术。肾功能衰竭的病人因为全身各系统都可能有损害和功能障碍,所以并不是所有的肾功能衰竭的病人都可以做肾移植,这就是一般医生所说的肾移植的临床适应症。虽然肾移植实际上已无年龄的限制,但受者的年龄影响肾移植的效果,目前从几个月的婴儿到80 多岁的老人都能进行肾移植。一般年龄要求在13—60岁,若身体状况好,可适当地放宽;但年龄大于55岁的受者手术的合并症增多,危险性相对增加;年龄小于13岁尤其是小于4岁的受者,肾移植的手术难度明显增加,这些均影响手术的成功率和效果。经透析治疗身体状况良好的尿毒症病人均可行肾移植手术。但在一部分疾病肾移植后容易出现合并症宜慎重。

各种原发或继发的肾脏病如:肾小球肾炎、间质性肾炎、遗传性肾炎、多囊肾、糖尿病肾病、高血压动脉硬化性肾病、药物性肾损害、狼疮肾炎等均可行肾移植。对于肝功能异常、溃疡病、肺部感染、泌尿系感染、结核病、心力衰竭、心包积液等必须治疗痊愈后方可进行肾移植。对于乙型、丙型肝炎病毒感染者需经治疗,肝功能正常一个月以后行肾移植为好。干扰素治疗后短期内不宜肾移植。


九、肾移植的禁忌症和相对禁忌症?

    尿毒症病人同时患有恶性肿瘤、慢性呼吸功能衰竭、严重的血管疾病、凝血机制紊乱、顽固性心力衰竭、精神病、严重的泌尿系畸形及难以治愈的感染者均不适合行肾移植。尿毒症伴有较严重冠心病及某些肾炎、多囊肾伴较严重的多囊肝行肾移植宜慎重。因为术后感染、严重肝损害、短期内肾病复发和冠心病发作增加心脏意外等的危险性明显增加。

    糖尿病、狼疮肾炎、急进性肾炎病人可做肾移植吗?

糖尿病、狼疮肾炎、急进性肾炎病人能否做肾移植,回答是肯定的。糖尿病、狼疮肾炎、急进性肾炎病人都能做肾移植,但是是有条件的。由于肾移植后应用的免疫抑制剂环孢霉素A、类固醇激素等均影响糖代谢,可引起血糖的升高,使糖尿病加重,使病人对降低血糖的药物需求量增加,甚至需要使用或加大使用胰岛素的剂量,所以糖尿病病人肾移植后的免疫抑制剂使用与一般病人要有差别,在目前可以应用骁悉来代替硫唑嘌呤,减少环孢霉素A、类固醇激素的剂量,或停止使用类固醇激素。狼疮肾炎做肾移植一般应待红斑狼疮活动相对静止的时期。以往红斑狼疮肾炎做肾移植后复发的机会小于1%,近年来由于采用以环孢霉素A 为主的免疫抑制剂方案使复发率上升,但目前随着骁悉的应用将使情况有所改观,因骁悉本身就可以治疗红斑狼疮性肾炎且效果较好。急进性肾炎引起的肾功能衰竭病人如果仓促地肾移植,术后短期内复发的机会非常高,因此急进性肾炎病人选择做肾移植时机对移植肾的存活非常重要。因为急进性肾炎中有较多的人有抗肾小球基底膜抗体,所以一般要在血液中抗体消失后,透析半年到一年左右时肾移植比较合适,这样可减少肾移植后急进性肾炎的复发,肾移植术前进行血浆置换可预防复发。

十、心功能不好、高血压的病人可做肾移植吗?

    慢性肾功能衰竭血液透析病人大多数有高血压,如果透析脱水不充分、降压药物应用不合理则可能有严重的高血压和心功能减退,此时不宜进行肾移植。这些病人应当强化透析脱水、调整降压药物使血压稳定、心功能改善后方可肾移植,只有极少数病人因严重高血压需要切除原肾脏;少数有尿毒症性心肌病的病人透析不能很好地改善心功能,只有肾移植可能使之改善和恢复。所以,心功能不好、高血压的病人可经治疗好转后做肾移植。  

十一、乙型肝炎病毒感染对肾移植有何影响?

    在我国的一般人群中乙型肝炎病毒感染有较高的比例,所以在等待肾移植的人群中也就有许多人感染了乙型肝炎病毒,接受肾移植的病人多有一段时间进行血液透析治疗,这期间因为贫血等多数病人接受过血液或血液制品的治疗,所以比一般人有更多的乙型肝炎病毒感染,在那么这些人如果接受肾移植的结果是否会优干血液透析呢?目前还有很大的争议,但有证据表明肾移植后免疫抑制状态会激活病毒,加快病毒的复制,加重肝脏病的进展。但如果HBsAg阳性受体肾移植时无病毒复制则预后情况较好。对于有乙型肝炎病毒感染的肾移植病人在治疗上要有别于一般的病人,用药物必要慎重,因为目前在肾移植常用的免疫抑制剂,如环孢霉素A和硫唑嘌呤,对肝脏均有不同程度的损害,在有乙型肝炎病毒感染的病人这种损害明显增加,使肝脏功能损害恶化。在免疫抑制剂治疗方案中,一般用环磷酰胺或百令胶囊替代硫唑瞟呤,并早期预防性使用保肝药物。在有乙型肝炎病毒感染的肾移植病人使用骁悉替代硫唑嘌呤,因可能适当地减少环孢霉素A的使用量,临床的抗排斥反应的效果更好,且肝功能损害的发生率明显减少,如果经济条件允许建议在有乙型肝炎病毒感染的肾移植病人常规使用骁悉,至少在肾移植后的早期使用的骁悉,肾移植6个月后可改用百令胶囊等。有乙型肝炎病毒感染的病人肾移植后要经常地检查环孢霉素A的浓度,及时调整环孢霉素A的用量。因为在有肝脏功能损害时,环孢霉素A的代谢减慢,血环孢霉素A的浓度增加,在经治疗肝脏功能好转后,肝脏对环孢霉素A的代谢加快,又可能使血环孢霉素A的浓度降低。无论是接触乙型肝炎病毒还是由于接种乙型肝炎病毒疫苗,在产生了抗-HBs抗体后,即对机体起保护作用,使机体避免再次感染乙型肝炎病毒造成的肝功能损害。

十二、老年人肾移植与血液透析的生存率有何差别?

在开展肾移植的早期,一般认为45岁以上的患者进行活体肾移植效果较好,但尸体肾移植效果不佳。在应用环孢霉素A以前60岁患者肾移植的一年人/肾存活率分别为62%和57%,随着环孢霉素A和小剂量的类固醇激素的应用、术前术后管理的改善,以及患者选择条件的提高,高龄已不再是影响肾移植成功的主要因素。在高龄者肾移植早期的各种合并症是导致肾移植失败的主要原因,术前的合并症或隐患在肾移植后由于手术的打击、免疫抑制剂的使用及药物的毒副反应,感染的发生率明显高于中青年尿毒症患者,肝脏损害和心脏意外等情况增加,短期内的生存率降低,因此在高龄的尿毒症患者肾移植的肾存活率取决于人的存活率。加拿大有学者总结了1987-1993年在加拿大83个肾脏病中心接受血液透析和肾移植治疗的60岁以上患者6400例,接受肾移植患者的5年存活率为81%,而接受血液透析者的5年存活率仅41%,如果有一种以上合并症者则5年存活率更低。在生活质量方面肾移植要明显好于血液透析的患者。因此在没有严重合并症的高龄尿毒症患者,肾移植可以作为首选治疗方法,但要考虑肾移植手术所存在的风险。

十三、老年人肾移植的特殊性和失败的主要原因是什么?

老年人较青年人肾移植成功率低是由于其自身的特点所决定,老年人肾移植有其特殊性,主要表现在以下几方面:

一是老年人由于免疫系统的衰退,使之抵抗感染的能力降低,加之免疫抑制剂的使用,使之肾移植后感染的发生率明显增加,并且表现不明显,但病情却危重,治疗的反应差。

二是老年人心脑血管疾病等合并症多,对血压波动、贫血程度等的耐受性差,肾移植后早期一旦肾功能恢复不理想,容易因上述原因导致心脑血管的意外而危及生命。

三是老年人患尿毒症后的各系统损害明显,各个器官的功能储备少,对免疫抑制剂等药物的耐受性差,容易出现药物的毒性反应,又由于使用的药物种类多,容易出现药物简的相互作用,影响环孢霉素A的血药浓度,导致频繁调整药物的种类和剂量,带来治疗上的困难。

四是老年人肾移植后由于免疫功能的减退,发生移植肾排斥反应的机会相对比青年人少,但患肿瘤等的机会明显增加 ,加之由于各种心脑血管疾病和感染等合并症多,许多肾移植后的老年人死亡时肾功能正常。

老年人肾移植失败的主要原因是其他原因引起的患者死亡,其中的主要原因是急性心急梗塞和其他心脏病,其次是感染,第三位是恶性肿瘤,再次是消化道穿孔、出血和糖尿病。

十四、老年人肾移植前需要做哪些检查和准备?

老年尿毒症患者因 生理和疾病的特殊性,肾移植前必须进行全面的和个体化的检查,这对于提高老年患者 的人/肾存活率是极其重要的。

1、无论术前有无临床症状,对老年人要常规进行心电图、超声心动图检查,并且有针对性地进行心脏负荷试验、心脏同位素及心导管冠状动脉造影检查,排除心脏疾病。

2、术前应详细检查有无消化系统疾病,常规进行肝胆B超检查,排除胆囊炎、胆石症;进行内窥镜检查排除消化性溃疡、返流性食管炎、消化道憩室等。

3、应注意对老年男性性进行前列腺检查,对前列腺肥大疾病给予治疗,以免术后出现梗阻;进行PSA检查排除前列腺癌。对老年女性进行乳房和子宫等妇科检查,排除恶性疾病。

4、应注意老年人存在精神、心理疾病的可能,尤其是对肾移植要有正确的认识,并对可能出现合并症等问题有足够的心理准备。

十五、儿童肾移植有何特殊性?

     儿童肾移植前景良好,据统计儿童肾移植中87%正常上学、78%就职、50%结婚、24%生育。儿童因其解剖学及生理学上不同于成人的特点,肾移植后会对儿童的生长发育、生理和心理产生重要的影响,并可逆直接影响移植的后果,所以儿童肾移植有其特殊性。

1、儿童肾移植的年龄范围较大,最小年龄者可到几个月。

2、儿童肾移植的手术操作方法与成人有些不同,体重超过20公斤者,手术方法与成人相似;体重在20公斤以下或不足5岁者,手术多数经腹部进行, 供肾动静脉分别与受体的腹主动脉和下腔静脉吻合,移植肾置于腹腔内或腹膜后间隙,输尿管的吻合与成人相同。

3、儿童肾移植后的免疫反应比成人强,比较肾移植住院期间排斥反应的发生率,在1—10岁的儿童中有30%发生排斥反应,而在大于50岁的患者中仅15%发生排斥反应。

4、儿童患尿毒症会明显影响生长发育和青春期发育,肾移植后这一问题仍然存在着。所以选择合适的年龄进行肾移植和采用恰当的免疫抑制治疗方案,才能最大限度地促进儿童的生长发育,减少药物对儿童的生长发育的影响。

十六、如何改善儿童肾移植后的成长障碍?

    儿童由于其生理特点,肾移植效果的好坏不能仅根据有无尿毒症的症状和是否需要透析来评价,而且还要求肾移植后能保证儿童的身体得到良好的生长发育。大部分的儿童肾移植后的生长发育的速度较透析治疗时要快,然而这些儿童在成年后其身高仍低于同龄人,由于身材矮小可能造成这些儿童回归社会的困难,例如学龄儿童可能影响上学或升学,青春期的儿童可能在异性面前产生自卑感而影响与异性的正常交往,成人后可能影响婚姻、就业或领取汽车驾驶执照等。影响儿童肾移植后成长的因素有;移植时的年龄、类固醇激素的使用量和移植肾的功能等。关于肾移植年龄的影响,一般在7岁以下肾移植后生长发育会明显加快,而年龄大于12岁后肾移植尽管移植肾功能良好,但身高增长幅度有限。因此为使肾移植后儿童的生长发育更快,应尽早在年龄较小时进行肾移植。关于类固醇激素的使用,因为类固醇激素对生长激素和青春期性激素分泌有抑制作用,会影响儿童的生长发育,所以对干儿童肾移植后应用类固醇激素宜采用小剂量维持或改为隔日给药。有研究表明在儿童停用类固醇激素治疗后,对生长发育有极好的效果,但同时有30%出现排斥反应,这是需要考虑的问题。

近来国外积极地在肾移植后推广使用生长激素治疗,但生长激素有活化T细胞的作用,在肾移植后使用生长激素的儿童中有27%的病人发生排斥反应导致肾功能损害,所以不能否定有引起急性排斥反应的危险。

十七、肾移植前都需做哪些准备?

1、充分地血液透析,改善心功能、纠正贫血和控制血压。

2、根据病人的状况选择性的进行肾移植前,包括有:原肾切除、脾切除、胆囊切除、解除尿路梗阻和纠正膀胱功能障碍等手术。

3、术前进行血型、HLA(组织相容性抗原)分型和淋巴细胞毒试验等检查。

4、进行血尿常规、肝功能、肾功能、凝血功能、免疫学检查。

5、拍摄胸片、做心电图、超声心动图、肝胆胰脾肾B超检查。

6、做病原学检查:HBV、HCV、HIV、CMV、EBV、HPV、TB及咽拭子、痰、清洁中段尿培养等。

7、术前或术日进行一次血液透析。

8、术前一日根据病人的不同情况开始服用免疫抑制剂。服用的药物有:硫唑嘌呤或环磷酰胺或霉酚酸酯(骁悉)或百龄胶囊等。目前以骁悉+强的松龙+环孢霉素A的三联用药是一个较好的方案。

十八、肾移植前都需要做哪些配型检查?

    由于移植肾供体和肾移植受体间存在着抗原的差别,是肾移植后排斥反应发生的基础,排斥反应的发生直接影响着移植肾的存活。在人类与移植有关的主要有红细胞 ABO血型抗原系统和人类白细胞抗原系统(简称HLA)。为了避免或减少肾移植后发生排斥反应的可能,取得肾移植的成功和使移植肾长期存活,肾移植前必须进行包括有血型、淋巴细胞毒试验、人类白细胞抗原(HLA)系统和选择性进行群体反应性抗体(PRA)检查等多种配型。肾移植首先要求供体和受体间的血型要符合输血原则:0型接受0型、B型接受B型或0型、A型接受A型或0型、AB型可以接受HB型或A型或B型或0型。肾移植要求受者血清与供者淋巴细胞的淋巴细胞毒试验阴性,即淋巴细胞毒试验的细胞杀伤率要小于10%为阴性、10%-15%为弱阳性、大于15%为阳性。肾移植如果有可能,要求有尽可能多的 HLA位点相同。PRA阳性者要确定针对性的抗体,在进行HLA配型时尽量避免有抗体的位点。

十九、HLA组织配型对肾移植的存活有多大的影响?

HLA是人类白细胞抗原A系统的简称,是机体最为复杂的抗原系统,HLA又分为HLA-1类、HLA-2类抗原。HLA—1类抗原存在于所有有核细胞的表面,如白细胞、血小板和组织细胞,它包括有HLA-A、B和C位点:HLA-2类抗原则只分布在血管内皮细胞、B细胞、树突状细胞和胸腺上皮细胞,它包括有HLA-DR、DP、DQ位点。一般认为:HLA-DR位点与肾移植的近期存活有关,而HLA-A、B、C位点与肾移植的远期存活关系密切,这其中HLA-2类抗原中的HLA-DR位点是否匹配极为重要的、HLA-1类抗原中的HLA-B较重要。1976年美国外科学院/国立卫生研究院统计全世界的肾移植结果:同卵双生者间肾移植长期存活:同胞间的肾移植存活率最高,HLA—A和HLA—8位点相同者五年存活率可达69.1-74.3%,亲子间肾移植次之,无亲缘关系的尸体肾移植存活率最低。以上是在CsA应用以前的统计结果,应用CsA以后则较难确定HLA配型对肾移植结果的影响。近些年来,随着新的免疫抑制剂不断应用于临床,使肾移植的近期存活率明显提高,急性排斥反应的发生率明显减少,原来HLA的匹配对肾移植近期存活率的影响随之减弱,所以HLA不匹配已不是肾移植的障碍,但对肾移植远期存活的影响有多大尚难以确定。尽管如此,为移植肾的长期存活,如果能移植尽可能多的HLA位点相同的肾脏仍是追求的目标。

二十、接受肾移植前需要切除原来有病的肾脏吗?

    在开展肾移植的早期,肾移植手术前常规切除受者的双肾,但现在这一手术已大为减少,90%以上的患者均无必要切除原有的双肾。只有在以下情况时可考虑切除有病的肾脏:

    1、有顽固性高血压降压药物治疗无效者;

    2、严重的肾盂肾炎、细菌尿持续存在者;

    3、多囊肾体积巨大或伴有感染、严重高血压及血尿者;

    4、双肾患有肿瘤者;

    5、大量蛋白尿引起严重水肿者。

    接受肾移植前需要输血吗?是否输血次数越多越好?

    尿毒症病人均有不同程度的贫血,以往在透析期间主要靠输血来改善贫血,近些年来为避免感染肝炎病毒和增加肾移植配型成功的机会等,除严重的贫血外,已较少在肾移植前进行输血或尽量减少输血的次数,而多应用促红细胞生成素治疗。一般认为肾移植手术前,血色素应在8克以上为好,至少应在6克以上。国外根据对大量的肾移植结果进行总结分析,在环孢霉素A应用以前的时期,术前绐肾移植者输全血可提高移植肾的存活率,对肾移植是有利的。在进入环孢霉素A时代以后,这种优势已大为降低,而由于增加病毒感染的机会和可能同时输入毒性抗体,目前认为应尽量减少输血和输血的次数。如果从肾移植前输血有利于移植肾存活角度来讲,肾移植前输血是否次数越多越好是有很大争论的,有人认为移植肾存活时间随着输血的次数增加而延长,但也有人认为肾移植的输血不在多少,而关键在于掌握好输血的最佳时间,应控制在肾移植前的三个月以内,而不在乎次数多,输5个单位已足够。肾移植前输血延长移植肾的存活时间的机理,有关专家认为是输血后患者体内对供体的次要抗原产生的免疫反应减少所致。

二十一、肾移植手术可能有哪些外科合并症?

    1.出血和切口感染。

    2.肾动脉狭窄或肾动脉、静脉血栓形成。

    3.输尿管狭窄梗阻。

    4.尿漏、阴囊水肿。

    5.移植肾破裂和血管破裂或动脉瘤形成。

 

第一部分:肾移植的评估与抉择

一、是否考虑移植:

    因为您的肾脏功能不佳,您面临一个重要的选择:是终身透析还是接受肾脏移植。大多数病人偏向选择移植,因为这可以使他们摆脱透析和饮食的严格控制。但是,如果您对移植感兴趣,就必须知道相关的事项:如:1、你愿意接受全部的检查项目并坚持定期到医院随访吗?  2、您愿意为了得到合适的供肾等待几个月甚至几年吗?  3、您愿意在术后完全听从医生的建议吗?  4、您愿意终身服药吗?

二、与移植医师们的联系:

如果对以上问题您都做出肯定的答复,您就可以开始与移植医师们联系了。您可能在术前有许多问题想咨询,移植医师们可帮助您解决。这些医师包括:肾内科医师、移植外科医师、护士、营养师、药剂师等。

三、术前评估:

移植医师将对您的情况进行术前评估以判断您是否适合接受移植。您将接受各项检查以了解以下情况:

1、一般健康情况是否可以耐受手术。

    2、有没有严重感染及肿瘤。

    3、能够并且愿意遵循医生的指导并根据处方用药。

四、寻找供肾  

     供肾有两个来源:1、活体供肾——家庭成员或朋友愿意捐献一个肾脏。2、尸体供肾——死亡的人捐出其健康脏器。活体供者必须接受检查,视其健康情况是否可以捐出肾脏,以及配型是否合适。

五、登记与等待

由于供肾短缺,在获得合适供肾前您必须登记并耐心等候。很难预计等待时间,您在登记簿上的排名先后由以下因素决定:

1、血型--A、B、AB、或0型,您与供者的血型必须相合,这与输血的原则一致。

  2、HLA抗原—由遗传决定。你的HLA类型与供者应当符合。

  3、抗体—由干以前的移植、输血或妊娠使您体内已存在抗异体细胞的抗体。

  4、等候时间——等候时间越长,越优先考虑获得供肾,您无法预料何时移植,所以您必须将您的地址、电话及最新的健康状况告知移植中心。这样,当移植中心获得供肾时可以及时通知您。

六、做出最佳抉择

在决定移植前,尽可能多地了解有关情况。与已经接受移植的病友交流将会很有帮助,并积极向移植医师们咨询。

第二部分移植手术和住院治疗

一、获得通知

    如果准备接受活体供肾,手术日期将预先确定。如果等待尸体供肾,随时都可能通知您到医院接受移植。到达医院后将有许多医疗措施。1.抽血与供肾进行血型交叉实验。2.医生将回顾您的病史。3.术前体检。4,心电图和胸片检查。5,如果还有尿液,将做尿检。最后一项检查是“交叉配型”。您的血液与供者血液混合培养,如果您的细胞与供者细胞不发生反应,您的身体很可能可以接受此供肾。

二、术后恢复

当您在术后第一次醒过来,可能会感到头昏和疼痛,但是大多数病人术后感觉良好,通常术后一至两天即可起床。如果不出现术后并发症,术后住院恢复期约有一周,根据每个病人的不同情况可能会不同程度的延长。

三、抗排斥药物的终生治疗

    您的身体将把新肾脏视为异物并启动免疫系统对它进行攻击。因此,您必须终生服用免疫抑制剂(又称抗排斥药)。在您出院前,您的治疗小组将使您明确您所服用药物的作用及服用方法。按医嘱定期复查也很重要,这有利于医生及时了解您的身体状况并调整药物。 

四、预防移植排斥

    造成排斥的最大原因是病人没有按医嘱服药。因此每天按医嘱服药非常重要。如果您的身体开始排斥您的肾脏,您可能没有感觉,但您的肾功能开始恶化,这可以通过实验室检查反映出来,此时,您的医疗计划将有所改动,可能会加用其它药物。一旦排斥得以控制,将恢复原有的治疗。这将会加重您的经济负担,并影响您肾脏的长期预后。

五、维护您的新肾脏

    为了使您的新肾脏保持良好的功能,您必须牢记以下几点:

    1.严格按医嘱服用免疫抑制剂。

    2.按计划定期做实验室检查。

    3.身体出现意外情况及时通知医生。

    4.无论有什么问题,那怕是“小问题”,也要向移植医师问清楚,他们会给您帮助。

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